Nichtopioid-AnalgetikaDie Nichtopioid-Analgetika (syn.: nichtopioide Analgetika) sind schmerzstillende Arzneimittel, die ihre Wirkung durch Unterdrückung schmerzauslösender biochemischer Prozesse entfalten. Die Namensgebung grenzt die Substanzgruppe zu den Opioiden ab, die durch Wechselwirkung mir den Opioidrezeptoren wirken. Die nichtopioiden Analgetika wurden auch als periphere Analgetika bezeichnet (Im Gegensatz zu den Opioiden, die im ZNS wirken). Für einige dieser Substanzen sind jedoch zentrale Wirkeigenschaften gesichert, so dass diese Bezeichnung im modernen Schrifttum verlassen wurde. Die Gruppe teilt sich noch einmal auf in die Glucocorticoide, die über die Prostaglandin-Synthese wirken und in die NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs), die zumeist über COX wirken; es gibt aber auch Ansätze von Lipoxigenase-Hemmstoffen. Nichtopioide Analgetika sind zum Großteil in Deutschland frei verkäuflich. WirkungsmechanismusIm Falle einer Gewebeschädigung werden im Sinne der Streßantwort eine Reihe unterschiedlicher biologisch aktiver Substanzen gebildet. Dazu gehören Leukotriene und Prostaglandine, sowie daraus abgeleitet Prostacyclin und Thromboxan. Diese Substanzen greifen in unterschiedlichem Maße in elementare Körperfunktionen ein. So beeinflussen sie Nierendurchblutung, Natriumausscheidung, Thrombozytenaggregation, Bronchialtonus, Darmtonus, Uteruskontraktion. Im Zusammenhang mit der Schmerzentstehung und -unterhaltung spielen Einflüsse auf Gefäßtonus, Chemotaxis und Gefäßpermeabilität eine Rolle. Diese Prozesse sind entscheidend für Entzündungsprozesse. Die Prostaglandine sind im Zusammenhang mit den Nichtopioid-Analgetika von besonderem Interesse. Sie beeinflussen neben Entzündungsvorgängen noch andere physiologische Funktionen. So spielen sie eine schützende Rolle für die Magenschleimhaut (Säureschutz) und die Nierenfunktion (Na- und Wasserauscheidung). Dabei sind zwei Aspekte zu beachten:
Da nichtopioide Analgetika das Enzym Cyklooxygenase hemmen, sind sie im Wesentlichen Prostaglandinsynthesehemmer. KlassifikationBei den Nichtopioid-Analgetika handelt es sich um eine chemisch heterogene Substanzgruppe. Die Glucocorticoide haben einen eigenen Artikel, deshalb werden im Folgenden nur die nichtsteroidalen Antiphlogistika betrachtet.
Saure antiphlogistische antipyretische AnalgetikaSaure antiphlogistische antipyretische Analgetika sind Säuren. Sie reichern sich deshalb und wegen ihrer hohen Eiweißbindung besonders in Gewebe mit niedrigem pH-Wert an (in nichtdissoziierter Form). Aus diesem Grund sind sie in besonders hohen Konzentrationen in entzündetem Gewebe nachweisbar, wo sie der Entzündung entgegenwirken. Hohe Konzentrationen ergeben sich auch in der Magenschleimhaut und in den Nieren. Aus dieser Tatsache ergeben sich wesentliche Nebenwirkungen. So geht durch Wegfall der lokalen Prostaglandinsynthese deren magenschleimhautschützende Wirkung (verminderte Schleimproduktion und verminderte Durchblutung der Magenwand) verloren, was zu Magenulzerationen (Magenulkus, ulcus ventriculi) und späterer Magenblutung führen kann. Aus historischen Gründen werden die sauren antiphlogistischen antipyretischen Analgetika auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) genannt (außer Salizylate). Das hat seinen Grund darin, dass diese Substanzen sich zunächst neben den entzündungshemmenden Steroiden in der Rheumatherapie etablierten. Erst später wurden sie die beliebten Schmerz- und Fiebermittel. Salizylate
Zu dieser Substanzgruppe gehören:
Azetylsalizylsäure (ASS) - seit 1899 als Arzneimittel eingeführt - ist für die orale und intravenöse Applikation verfügbar. Außer der Anwendung bei entzündungsbedingtem Schmerz bietet sich durch die ausgeprägte thrombozytenaggregationshemmende Wirkung die Anwendung zur Vorbeugung von Mikroembolien im Zusammenhang mit Myocardinfarkt und cerebralem ischämischem Insult (Schlaganfall), sowie zur Thromboseprophylaxe an.
Arylessigsäuren
Zu dieser Substanzgruppe gehören:
Diclophenac kann zu Leber- und Nierenschädigung führen, sowie typischerweise zu Magenschleimhautschädigung (verminderte Schutzwirkung der Prostglandine dort).
Arylpropionsäuren
Zu dieser Substanzgruppe gehören:
Ibuprofen wird gern zur Therapie chronischer Gelenkschmerzen (z. B. Rückenschmerzen) verabfolgt.
Dexketoprofen ist die optisch rechts-drehende Form des Razemats Ketoprofen. Obwohl auf die allgemeine Gefährdung hinsichtlich eines akuten Nierenversagens durch alle NSAR hingewiesen wird, kann das Mittel gut in der postoperativen Schmerztherapie eingesetzt werden. Günstig ist sein schneller Wirkungseintritt, der ca. 15 min nach oraler Gabe einsetzt (Zum Vergleich: Paracetamol oral nach 2 Stunden).
Oxicame
Zu dieser Substanzgruppe gehört:
AnthranilsäurenZu dieser Gruppe gehört:
Pyrazolidindione
Zu dieser Gruppe gehört:
Nichtsaure antipyretische AnalgetikaDie nichtsauren antipyretischen Analgetika verteilen sich im Gegensatz zu den sauren Analgetika weitgehend gleichmäßig im Organismus. Sie sind deshalb zur Therapie entzündungsunabhängiger Schmerzen (z. B. postoperative Zustände) sehr gut geeignet. Die bei den sauren Analgetika gefürchteten Nebenwirkungen auf die Niere (akutes und chronisches Nierenversagen) sind bei den nichtsauren Analgetika eher nicht zu erwarten. CoxibeZu dieser Gruppe gehören:
Coxibe hemmen selektiv die Cyclooxygenase 2, sie werden deshalb auch COX-2-Blocker genannt. Mit der Hemmung der COX-2 wird die Synthese der Prostaglandine unterbunden, die im Sinne der Entzündungsantwort fungieren. Die Prostaglandine, die für den Magenschutz und die Blutplattchenaggregation verantwortlich sind werden weniger beeinflusst. Damit wäre das größte Problem der Langzeitanwendung von NSAR, die Entwicklung von Gastritis und Magenblutung unterbunden. Die Hoffnungen auf größte Nebenwirkungsfreiheit der Coxibe haben sich allerdings nicht erfüllt. Aus der Erfassung von unerwünschten Arneimittelwirkungen ergibt sich für die Coxibe eine Häufung von Hypertonie und Herzinfarkt bei langdauernder Einnahme. Daraus hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) folgende Empfehlungen abgeleitet [1]:
Aminophenole
Zu dieser Gruppe gehört: Paracetamol hat zentrale Wirkungen im Sinne einer Stimmungsaufhellung. Außerdem gilt es als das nebenwirkungsärmste Analgetikum schlechthin (keine Nierenfunktionsstörung). Nur bei Überschreitung der Tageshöchstdosis von 4g (über 150-250mg/kg KM) kann es zu Leberzellnekrosen und Leberkoma kommen. Bei Lebervorschädigung treten diese Effekte eher auf, weshalb es sich hier um eine Kontraindikation für den Einsatz von Paracetamol handelt. Es ist in seiner intravenösen Form besonders gut zur postoperativen Schmerztherapie geeignet. In der Kinderheilkunde hat es sich fest etabliert, allerdings eher aufgrund des Fehlens von Alternativen (nicht vorhandene antikonvulsive Effekte). PyrazoloneZu dieser Gruppe gehört:
Nach Gabe von Metamizol sind Agranulozytosen angeblich relativ häufig (1:1 Mio bis 1:5 000!). Aus diesem Grund ist die Substanz in den USA, England und anderen Ländern nicht mehr zugelassen. Die darüber publizierten Statistiken sind umstritten. Man geht heute davon aus, dass diese Nebenwirkung sehr selten auftritt ca 1: 100 000 bis 1: 1 Mio Anwendungen. In einigen Ländern wie z.B. der BRD ist Metamizol als Analgetikum weit verbreitet, da die Agranulozytose als selten und reversibel angesehen wird. Es wird wegen seiner guten Magenverträglichkeit, wegen seiner guten Wirksamkeit und wegen seines geringen Suchtpotentials sehr geschätzt. Praktiker empfehlen die häufige Kontrolle des Blutbildes bei Anwendung über mehrere Tage, sowie die Aufklärung der Patienten über o.g. Nebenwirkungen vor Anwendung. Analgetisch wird Metamizol die gleiche Potenz wie Tramal zugeschrieben, wobei dem Metamizol die subjektive Beeinträchtigung des Opioids fehlt. Nichtopioide Analgetika ohne antiphlogistische und antipyretische EigenschaftenZu dieser Gruppe gehört:
Quellen
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